Все о медуллярном раке щитовидной железы

Медуллярный рак щитовидной железы — это редко встречающаяся разновидность рака. Чаще всего он развивается у женщин после 50 лет. Этот тип рака протекает незаметно, дает следующие симптомы: охриплость голоса, трудности при глотании, увеличение лимфатических узлов на шее.

Появляется болезненность в шее и самой щитовидной железы на ощупь. Лечение медуллярной карциномы заключается в удалении щитовидной железы. Прогноз зависит от возраста и типа опухоли.

Заболеваемость

Медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ) является редкой формой опухоли щитовидной железы, который формируется из клеток особого рода. Они называются клетками C и представляют собой всего лишь 1/1000 массы всей щитовидной железы.

Несмотря на то что их мало, они отвечают за основную часть производства гормона. Кроме того, ими могут выделяться и другие вещества, например, сосудоактивный кишечный пептид, адренокортикотропный гормон, канцероэмбриональный антиген, серотонин, простагландины и многое другое. Эти вещества являются частью очень сложной нейроэндокринной системы, все функции которой еще не полностью изучены. При данном заболевании может наступить чрезмерное выделение каждого из перечисленных веществ.

Выделяется два типа МРЩЖ:

  1. Спорадический, то есть возникающий без различимых причин (70-80% случаев).
  2. Как следствие мутации в гене ret, которая может привести к возникновению изолированного (когда других опухолевых заболеваний не отмечается) или множественной эндокринной неоплазии типа 2, так называемой men 2a или men 2b (захват других желез, например, надпочечников, паращитовидных желез).

Медуллярная карцинома – это болезнь с высокой степенью злокачественности, которая составляет около 25% всех случаев. Его развитие может быть обусловлено генетически (синдром MEN2A – в результате эмбриональной мутации прото-онкогенов в части гена RET, а MEN2B – связан с мутацией гена RET918).

Причины

Заболевание встречается крайне редко – оно составляет около 1% всех злокачественных опухолей. Частота возникновения МРЩЖ варьируется географически.

Россия относится к региону, в котором уровень заболеваемости относительно низкий. Данная опухоль может возникнуть в любом возрасте, но наиболее часто диагностируется у людей старше 40 лет.

Генетические факторы

Генетическая предрасположенность играет важную роль в развитии рака щитовидной железы. Если в роду кто-то перенес медуллярный (в том числе фолликулярный и папиллярный) вид онкологического заболевания, риск его развития повышается примерно в 4 раза.

Примерно 25% случаев заболеваемости МРЩЖ — это наследственные опухоли.

Ионизирующее излучение

Лучевая терапия области шеи в детском возрасте (чаще всего из-за лимфомы) спустя 10-20 лет значительно увеличивает риск развития одного из видов рака щитовидной железы.

Запас йода в рационе

Было отмечено, что фолликулярный рак щитовидной железы чаще встречается в областях с дефицитом йода, в то время как в районах с хорошим обеспечением йодом преобладает медуллярно-папиллярный вид.

Женский пол болеет чаще

Для женщин существует больший риск развития рака щитовидной железы (касается всех видов), по крайней мере, в 3-4 раза чаще по сравнению с мужчинами.

Симптомы

МРЩЖ развивается, как правило, скрыто и первый симптом, с которым больные обращаются к врачу — это ощутимая, но безболезненная, одиночная опухоль на шее.

Конечно, она может быть проявлением другого заболевания (например, более частых разновидностей рака щитовидной железы или увеличенным лимфатическим узлом и даже изменением воспалительного заболевания). В любом случае при появлении такого симптома следует немедленно обратиться к врачу.

Другими симптомами, увеличивающими вероятность диагностики МРЩЖ, являются:

  • болезненность щитовидной железы на ощупь;
  • трудности при глотании;
  • охриплость;
  • диарея (вызванная избытком кальцитонина);
  • синдром Кушинга (симптомы избытка гормонов коры надпочечников – тонкие конечности при абдоминальном ожирении, горб буйвола на шее, растяжки);
  • увеличение шейных лимфатических узлов (признак, указывающий на возможность метастазов).

Медуллярная карцинома может давать метастазы, в основном, в печени, легких и костях. Реже затрагиваются надпочечники и гипофиз.

Диагностика

Наиболее важным исследованием в диагностике медуллярного рака щитовидной железы служит обозначение концентрации кальцитонина в крови. Измерение может быть сделано напрямую (в любой момент) и после приема препарата, который увеличивает секрецию кальцитонина. Этот гормон назначают также после оперативного лечения (чтобы убедиться в том, что были удалены все клетки секреторного кальцитонина), а также при подозрении на повторную малигнизацию.

Концентрация кальцитонина в нормальных условиях должна быть меньше 10 пг/мл. Что важно, она, как правило, повышена у людей с большой ощутимой опухолью. Но показатель не должен превышать границы нормы, особенно если изменение небольшое. Из-за этого рекомендуется выполнение теста, стимулирующего секрецию кальцитонина (так называемая провокационная проба).

Провокационный тест заключается в быстром внутривенном введении одного из трех веществ:

  1. Пентагастрин (наиболее часто используемый препарат, после приема могут возникать побочные эффекты – боли в грудной клетке, приливы, тошнота, рвота, боли в животе);
  2. 10% раствор кальция;
  3. Омепразол.

После 2-5 минут после приема одного из перечисленных препаратов определяется результат. Врач интерпретирует его следующим образом – если наблюдается двух или трехкратное превышение концентрации кальцитонина по отношению к выходному, результат попытки определяется как отрицательный.

Визуальное исследование

Важным исследованием является УЗИ шеи. Обследование выполняется опытным врачом, который осуществляет поиск подозрительных изменений и проводит оценку лимфатических узлов. Когда клинические признаки показывают большой срок заболевания (например, очень высокая концентрация кальцитонина, опухоль сильно увеличена), целесообразно дополнить диагностику томографией или МРТ грудной клетки.

Подозрение на метастазы требует выполнения сцинтиграфического исследования щитовидной железы с применением одного из трех доступных радиоизотопов.

Окончательное подтверждение заболевания достигается при гистопатологическом исследовании материала, полученного путем проведения биопсии изменения. Этот метод в 50% случаев не подтверждает диагноз. Врач должен наблюдать полную клиническую картину (увеличение концентрации кальцитонина, увеличение лимфатических узлов и другие существенные признаки).

Перед выполнением операции следует дополнительно определить концентрацию катехоламинов или метанефринов в моче (при суточном сборе) – это позволит исключить возможное сосуществование опухоли и феохромоцитомы надпочечников.

В настоящее время, в эпоху все большего доступа к современным методам визуализации в ядерной медицине, для точной диагностики возможно проведение позитронно-эмиссионной томографии.

Лечение

В последние годы наблюдается большой прогресс в методиках лечения медуллярного рака щитовидной железы, однако основным способом по-прежнему остается хирургическая операция – удаление щитовидной железы и лимфатических узлов шеи.

В зависимости от тяжести заболевания и риска заражения раком лимфатических узлов нередко принимается решение по увеличению объема операции. В случае большого риска рецидива заболевания, врач может дополнительно назначить облучение выбранных областей шеи.

В случаях более сложных форм заболевания может быть проведено удаление лимфатических узлов по обе стороны шеи. Рецидивы местные и единичные отдаленные метастазы медуллярного рака также лечат хирургическим путем. После операции по удалению щитовидной железы больные должны получать L-тироксин в замещающих дозах, то есть обеспечивающих поддержание ТТГ на уровне нормы для здоровых людей.

Когда при МРЩЖ нет возможности провести операцию или заболевание слишком сложное (например, возникновение метастазов в других органах) возможно применение современных целевых препаратов – моноклональных антител под названием Caprelsa или Cometriq.

Изотопная терапия рассматривается при раке щитовидной железы как паллиативное лечение. В таком случае используется изотоп йода 131 на носителе мета-йод-гуанидин бензил (131I-mIBG). Однако использовать этот метод лечения имеет право только 30-40% больных, то есть те, у которых показано накопление маркера. Положительная реакция на лечение достигается примерно у половины этих людей.

Лучевая терапия и химиотерапия применяются только в качестве вспомогательной терапии, применяемой главным образом на поздних стадиях болезни и только в некоторых случаях. Облучение иногда назначают пациентам, у которых после операции по удалению метастазов в лимфатические узлы концентрация кальцитонина не нормализуется, и в то же время у них не определяется наличие отдаленных метастазов (облучение проводится в области шеи и средостения).

Химиотерапия может быть рассмотрена после других неудачных методов лечения, но ее эффективность, как правило, небольшая (реакция на клиническое лечение составляет меньше 20%).

Больным, у которых возникло объединение опухолевых процессов и развитых метастазов в печени, приводящее к тяжелой диарее и сильным болям в животе, иногда проводится эмболизация печеночной артерии, цель которой — уменьшение массы опухоли.

Для уменьшения симптомов, таких как диарея, покраснения, снижение массы тела, боли в костях, вызываемых производством гормона в опухолях, применяют аналоги соматостатина. Эффективность этих аналогов лучше всего описана в случаях лечения диареи, сопровождающих сводный вид RRT.

В настоящее время большие надежды в лечении медуллярного рака щитовидной железы положено на применение ингибиторов тирозинкиназы — они противоречат возможностям фармакологической терапии. Ингибиторы тирозинкиназы работают таким образом, что блокируют активность ферментов (Tyrosine Kinases) в определенных рецепторах (например, VEGF, MET и RET) на поверхности клеток (включая раковые клетки).

Они активируют несколько процессов, включая деление клеток и рост новых кровеносных сосудов. Путем блокирования этих рецепторов в раковых клетках препарат снижает их рост и распространение.

Прогноз

Прогноз МРЩЖ будет зависеть от типа и степени его стадии на момент постановки диагноза и применения соответствующего лечения.

При правильно подобранной терапии прогнозы очень хорошие. 10-летнее продление жизни с медуллярно-папиллярным раком составляет более 90%, при фолликулярном раке 85-90%. В случае пациентов с раком не высокой степени тяжести (небольшие изменения) возможно полное излечение.

При отсутствии надлежащего лечения, заболевание характеризуется агрессивным протеканием и весьма неблагоприятным прогнозом. МРЩЖ прогрессирует с большой скоростью, и заканчивается летальным исходом, как правило, в течение нескольких лет с момента постановки диагноза.

После лечения

Все больные раком щитовидной железы любого вида после хирургической операции и лечения должны находиться под постоянным наблюдением врача и проходить регулярные обследования.

Оценить эффективность лечения рекомендуется в первые 6-12 месяцев после лечения радиоактивным йодом. В этом случае выполняется ультразвуковое исследование щитовидной железы, определяется концентрация тиреоглобулина и проводится сцинтиграфия всего тела в условиях стимуляции ТТГ (с помощью альфа тиреотропина или прекращения приема левотироксина). Если результаты исследования дали хороший результат, в последующие проверки (каждые 6 месяцев) будет входить ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы, определение концентрации ТТГ и тиреоглобулина, а через 5 лет — раз в год.

У больных МРЩЖ для оценки эффективности лечения и мониторинга ремиссии заболевания после операции исследуется также концентрация кальцитонина.

Для каждого больного медуллярной карциномой проводятся генетические исследования, направленные на поиск мутации генов, характерных для наследственных видов медуллярного рака. В случае подтверждения, генетические исследования в этом направлении выполняются у членов семьи больного.

Статьи по теме

14 методов диагностики рака щитовидной железы

Для установления заболеваний щитовидной железы проводится комплексная диагностика, включающая в себя ряд различных исследований. Содержание ЗаболеваемостьПричиныГенетические факторыИонизирующее излучениеЗапас йода в рационеЖенский пол болеет чащеСимптомыДиагностикаВизуальное исследованиеЛечениеПрогнозПосле лечения Они помогают определить форму…

Все о раке гипофиза: от симптомов до осложнений

Под раковой опухолью гипофиза следует понимать злокачественное новообразование, которое развивается из нейроэндокринных тканей. Содержание ЗаболеваемостьПричиныГенетические факторыИонизирующее излучениеЗапас йода в рационеЖенский пол болеет чащеСимптомыДиагностикаВизуальное исследованиеЛечениеПрогнозПосле лечения Что такое рак гипофиза Сам…

Как вовремя заметить симптомы нейробластомы надпочечников

Нейробластома надпочечников — злокачественное образование, впервые описанное и рассмотренное в медицинской практике в 1865 году. В настоящее время данный вид онкологического заболевания встречается преимущественно у детей возрастом от рождения до…

Все, что нужно знать о раке щитовидки

Под раком щитовидной железы принято понимать опухоль злокачественного характера, которая образуется из клеток тиреоидного эпителия. Это заболевание считается нечастым, и его доля от общего числа онкологических больных составляет не более…

Все о капиллярном раке щитовидной железы

Пациентов с капиллярным раком щитовидной железы 2% от общего числа онкологических больных. Но наблюдается тенденция повышения заболевших, и связано это прежде всего с неблагополучной природной обстановкой и воздействием радиационного излучения.…

Все о злокачественной тимоме

Существует множество заболеваний, характеризующихся формированием злокачественной опухоли. Они поражают различные органы и системы, а при тяжелом течении появляются метастазы. Одним из подобных патологий является рак вилочковой железы. Содержание ЗаболеваемостьПричиныГенетические факторыИонизирующее…