Зачем проводят стентирование холедоха

Стентирование желчевыводящих путей представляет собой процедуру хирургического вмешательства, метод которой заключается в том, чтобы ввести в просвет желчного протока специальное устройство – стент. Данный прибор применяется с целью восстановления нормальной проходимости протока. Проведение процедуры необходимо при сужении просвета, что создает трудности для нормального оттока желчи или способствует полной блокировке желчевыводящих путей.

Сам стент – это тонкий каркас, выполненный из пластика или металла в форме трубки. Если его расправить, то стенки протоков не спадаются в результате сдавления опухолевым новообразованием, что способствует сохранению их проходимости.

Показания

Стентирование назначается при диагностировании патологий, которые сопровождаются нарушением отхода желчи и развитием механической желтухи:

  • злокачественная опухоль, поражающая фатеры сосочков;
  • метастазирование в печеночно-дуоделянтную связку;
  • панкреатит хронической формы;
  • синдром Мириззи острого и хронического типа;
  • опухолевые новообразования 12-перстной кишки;
  • киста поджелудочной железы;
  • холедохолитиаз;
  • рак внепеченочных протоков;
  • постхолецистэктомический синдром.

Стентирование проводят в том случае, если положительные результаты от медикаментозной терапии отсутствуют, в результате чего протоки не расширяются. Назначить процедуру может только специалист после того, как проведет полное диагностическое обследование.

Противопоказания

Проводить стентирование противопоказано при:

  • непроходимости в кишечнике;
  • формировании структур;
  • новообразованиях, имеющих различный характер, которые могли спровоцировать кровотечение;
  • недостаточно широком протоке, что препятствует введению инструмента;
  • обширном образовании спаек;
  • наличии стриктур.

Кроме того, не осуществляют процедуру при индивидуальных особенностях строения внутренних органов.

Подготовка

Прежде чем пациенту проводить стентирование, его необходимо подготовить к хирургическому вмешательству. Подготовительный этап заключается в выполнении некоторых действий. Прежде всего специалист должен провести полное клинико-лабораторное обследование, в которое входят:

  • коагулограмма;
  • рентгеновское исследование;
  • общий анализ крови;
  • биохимия кровяной жидкости;
  • ультразвуковое исследование желчных путей и печени;
  • магнитно-резонансная томография;
  • компьютерная томография с использованием контрастного вещества.

Только после того, как будут получены результаты всех анализов, врач принимает решение о выборе стента наиболее подходящего диаметра.

Накануне проведения процедуры больному за 12 часов необходимо отказаться от приема пищи. Также пациента должен осмотреть анестезиолог.

Виды

Существует несколько видов стентирования желчных протоков. Какой именно метод выбрать, решает специалист в зависимости от некоторых факторов и особенностей состояния организма.

Эндоскопическое

Для проведения процедуры эндоскопического типа используют общий наркоз. Вначале выполняют фиброгастродуоденоскопию. Также хирург должен осмотреть фатеров сосок. После этого в просвет желчного протока помещают специальный прибор – проводник.

Он предназначен для введения сложенного стента. Данные манипуляции осуществляются под контролем рентгеновского аппарата. Для отслеживания места расположения стента также используется рентген.

После этого, чтобы расправить стент, хирург освобождает его специальным устройством. Если присутствует множество сужений, то ставят несколько стентов.

В некоторых случаях, перед тем как устанавливать прибор, могут проводить балонную дилатацию стеноза, что способствует облегчению процесса введения.

По времени вся процедура длится не более часа. Продолжительность оперативного вмешательства будет зависеть от того, в каком именно месте произошло сужение, сколько требуется стентов, а также от трудностей технического выполнения.

Чрескожное чреспеченочное

Данный вид стентирования применяют в том случае, если нет возможности провести резекцию пораженного органа.

Операция проводится в несколько этапов, среди которых выделяют:

  • пункцию желчных протоков;
  • установку внешней холангиостомы, санацию протоков;
  • введение манипуляционного катетера сквозь структурную область;
  • помещение стента;
  • установку страховочной холангиостомы.

Во всех ситуациях пункция желчных протоков постоянно контролируется аппаратом ультразвукового исследования, что позволяет:

  • получить четкую картину сегментарных и долевых желчных протоков;
  • дать оценку безопасности выбранной траектории – отсутствуют сосуды, опухолевые узлы, просвет кишки, что может препятствовать введению иглы;
  • успешно выполнить процедуру даже в том случае, если протоки имеют незначительные расширения;
  • сделать пункцию независимо от индивидуальных особенностей больного;
  • провести раздельное дренирование не только долевых, но и сегментарных участков печени;
  • применить иглу, имеющую большие размеры в диаметре;
  • попасть в сегменты, не поддающиеся дренированию.

В последнее время некоторым пациентам не ставили интродьюсеры и не вводили баллоны в стриктуры, что позволяло выполнить стентирование без развития осложнений. Кроме этого, время оперативного вмешательства значительно сократилось.

Одним из наиболее ответственных этапов является установка стента. Главное, чтобы рентгенконтрастные метки были расположены с максимальной точностью относительно края стриктуры до того момента, пока стент не будет расправлен.

Устанавливать страховочную наружную холангиостому необходимо во всех случаях, поскольку благодаря ее можно было адекватно провести санацию при гемобилии, а также контролировать расправление стента с помощью холангиогрфии.

Результат

Чрескожное чреспеченочное стентирование при помощи нитиноловых саморасширяющихся стентов является наиболее эффективным методом отведения желчи у больных, у которых была диагностирована механическая желтуха. Данное хирургическое вмешательство способствует улучшению качества жизни пациентов в тех случаях, когда невозможно проведение радикальной операции.

Смертельный исход после стентирования отмечается в 2 процентах случаев, основной причиной которого является не помещение стента, а наличие основного заболевания – злокачественная опухоль.

Осложнения

На этапе пункции было выявлено два случая гемобилизации в результате резкого вдоха пациента и смещения иглы. Также при проведении повторной процедуры была повреждена печеночная капсула.

В ходе наружной холангиостомии были выявлены следующие осложнения:

  • полное смещение дренажа (в 17 процентах случаев), в результате чего потребовалось редренировать желчные протоки;
  • частичная дислокация, что вызвало коррекцию положения – в 23%;
  • гемобилия – 16%;
  • печеночный абсцесс, располагающийся над органом или под ним – 5,3%;
  • развитие подкапсульной гематомы – у одного больного;
  • выведение желчи в брюшную полость, что потребовало дренирования под контролем ультразвукового или лапароскопического аппарата – 8,9 процентов;
  • попадание желчи в плевральную полость – у одного пациента.

Основные профилактические мероприятия в этом случае заключаются в точном соблюдении проведения манипуляции, а также в применении только оригинальных приспособлений известных производителей.

Чтобы не допустить смещение стента, пациент минимум два дня после оперативного вмешательства должен соблюдать постельный режим. При этом важно регулярно контролировать положение холангиостомы.

Когда проводился манипуляционный катетер через стриктуру, применяли специальный проводник, имеющий гидрофильное покрытие. В результат в 5 процентах случаев отмечалась перфорация стенок холедоха в стриктурной области, а также формирование ложного хода в парадуоденальную клетчатку.

На этапе установки интродьюсера наблюдалось дополнительное травмирование печеночной капсулы, поскольку из-за большого диаметра устройства требовалось дополнительное расширение пункционного канала. В результате данная манипуляция была осложнена:

  • гемобилией – в 5 процентах случаев;
  • скоплением желчи под капсулой – в 1,7%.

Во всех случаях гемобилию удалось купировать в ходе санации холедоха. Желчь дренировали под контролем УЗИ.

Балонная дилатация относится к наиболее травматичному этапу стентирования. Давление, которое создается внутри баллона, способно привести к дилатированию практически любой стриктуры, вне зависимости от ее плотности и протяженности, что необходимо для облегчения процесса раскрытия стента.

Однако, подобные манипуляции часто заканчиваются разрывом тканей, о чем будет свидетельствовать выраженный болевой синдром и интенсивная гемобилия. В проведенном исследовании данное осложнение было выявлено в 17,8; случаев. При этом у одного больного травмировался проток, в результате чего контрастное вещество частично выходило за его пределы.

В другом случае на фоне гемобилии отмечалась обтурация стента кровяными сгустками. В результате в протез вводили проводник, позволяющий провести фрагментацию сгустков. Также устанавливали дренаж, имеющий несколько больший диаметр, что дало возможность для очищения просвета и восстановления нормального функционирования стента.

Смещение стента при установке отмечалось у 2 пациентов в результате некорректной его фиксации.

Удаление страховочного дренажа спровоцировало следующие осложнения:

  • нарастание признаков интоксикации;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • сердечно-легочная недостаточность.

При введении непокрытого стента у двух пациентов была обнаружена обтурация внутреннего просвета, в результате чего была проведена процедура повторного стентирования.

По мнению большинства специалистов, стентирование желчных протоков – это наиболее эффективный и безопасный метод. Однако ввиду повышенного риска и ряда имеющихся противопоказаний, специалист должен ставить пациента в известность о возможных альтернативных вариантах лечения, которые позволят предотвратить осложнения.

Статьи по теме

Все о реабилитации после удаления желчного пузыря путем лапароскопии

Желчнокаменная болезнь является одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний. Именно из-за этого сохраняется актуальность обсуждения послеоперационного периода прооперированных больных. Несмотря на то что в современной медицинской практике разработано множество консервативных…

Все о радиочастотной абляции печени

Лечение опухоли печени злокачественного характера – актуальная проблема в области хирургической гепатологии. Большинство операций делают в результате поражения печени метастазами. Технологии современной медицины, которые используются при лечении злокачественных новообразований, ставят…

Вся правда о лапароскопии печени

Лапароскопия печени является наиболее безопасным и информативным методом диагностического исследования при развитии опухолевых новообразований доброкачественного и злокачественного характера. Лапароскопическая диагностика применяется в том случае, когда нет возможности получить четкую клиническую…

Как проводят лимфодиссекцию

Лимфодиссекция (лимфаденэктомия) – это хирургический вид вмешательства, подразумевающий частичное или полное иссечение лимфатических узлов. Применяется данная процедура не только в терапевтических, но также и в диагностических целях. Лимфодиссекция при раке…

Что делать, если поднялась температура после лучевой терапии

Повышение показателей температуры тела после проведения лучевой терапии является распространенным симптомом. Он возникает по нескольким причинам. Причины Лучевая терапия является одним из методов лечения раковых заболеваний. После облучения возникает ряд…

За и против резекции поджелудочной железы

Поджелудочная железа – это непарный трубчато-альвеолярный орган, который находится с левой стороны в забрюшинном отделе под желудком. Железа имеет продолговатую форму. Данный орган вырабатывает сок, который называется панкреатическим, он проходит…